患者因四肢不自主抖動
，行走不能
，伴眩暈
、視物旋轉
、耳鳴
、惡心
、嘔吐等不適入院
，懷疑苯妥英鈉中毒
，苯妥英鈉血藥濃度與神經係統中毒反應程度的關係為
：15～30ug/ml
，可能有眼球震顫
；30ug/ml 以上可能有不同程度共濟失調
；40ug/ml 以上可能有精神和神誌方麵的改變；濃度過高者可能發生抽搐
。入院後苯妥英鈉監測結果為 44.6ug/ml 達中毒濃度
，卡馬西平 2.4ug/ml 低於治療窗
，予停用苯妥英鈉
，增加卡馬西平用量
，同時予營養神經
、促進代謝等治療
，1 周後患者苯妥英鈉血藥濃度降至 15.4ug/ml
，卡馬西平血藥濃度升至 4.7ug/ml
，患者症狀持續好轉但苯妥英鈉血藥濃度出現反跳
，此後血藥濃度繼續降低
。有文獻報道氯氮平和卡馬西平等弱堿性神經精神藥物也有類似的情況
，既往認為這一現象可能由藥物的肝腸循環所致
，即藥物吸收進入血液循環後
，部分藥物可以隨胃黏膜細胞分泌胃液進入胃腔
， 然後進入十二指腸
，由腸道再次吸收入血
。另一種可能是合並藥物的影響
：患者於當日有應用苯巴比妥
，苯巴比妥對苯妥英鈉影響較大
，可能升高或降低苯妥英鈉濃度
；卡馬西平也可使苯妥英鈉出現假穩態濃度
，即濃度可以降低
、不變或升高
，患者於近日更換不同廠家的卡馬西平也有可能對苯妥英鈉濃度產生影響
。
①患者依從性差
，部分患者在症狀得到控製或療效不佳時私自調整給藥劑量
；對於經濟狀況不好的患者
，長期服用貴重藥物可能 會導致其自行減藥
。②部分患者迷信純中藥製劑對癲癇的治療作用
，應用了在其中添加各種西藥成分的所謂純中藥製劑
，導致患者血中監測到多種低濃度抗癲癇藥物而達不到有效治療效果
。③臨床用藥劑量選擇保守
，首次測定結果偏低的現象較明顯
。④苯妥英鈉在治療窗中比例相對較小
，低於治療窗和中毒例數比例相對較大
，這與苯妥英鈉的非線性藥代動力學特性有關
，同時
，合並用藥
、機體及病理因素均有可能影響其血藥濃度
，導致其個體差異大
，所以應定期反複測定血藥濃度
，根據結果結合療效調整劑量
，使其治療達到安全
、有效
。
有效血藥濃度範圍是在大量樣本數據基礎上的統計學結果
，存在個體差異
，不同患者對同一種藥物的反應存在著量或質的差別
，即使病人的年齡
、性別和生活條件完全相同
，對於同一劑量的同一種藥物也可有不同反應
，個別患者在監測中發現應用抗癲癇藥血藥濃度低於有效血藥濃度範圍內亦控製良好
，或者有個別患者血藥濃度高於有效血藥濃度上限卻未表現中毒症狀的情況
。藥物產生個體差異的原因很多
，是多因素共同作用的結果
，遺傳因素
、病理因素
、藥理因素為主要因素
，其中基因多態性是影響藥物代謝的主要因素
，是個體差異的重要原因
，個體及家係或種族人群中藥效學和藥動學存在差異
。因而血藥濃度監測結果隻能作為臨床調整治療方案的參考
，必須結合測定結果
、臨床症狀及合並用藥綜合考慮
。進行監測的目的是高效
、安全的治療疾病
，而不是僅將血藥保持在推薦使用的治療窗內
。
不應僅僅是向臨床提供患者準確的血藥濃度測定值
，更重要的是對血藥濃度結果進行具體分析和合理解釋
，即根據藥物的藥動學性質、 合並用藥間的相互作用結合患者的病理
、生理因素以及用藥依從性等因素提出導致血藥濃度異常的原因
。部分藥物具有肝藥酶誘導作用如卡馬西平
、苯巴比妥等
，通過影響肝藥酶係統
，導致該藥自身或聯合使用的其他藥物代謝加快
、血濃度降低
，甚至產生一些特殊毒副作用
；具有肝藥酶抑製作用的藥物如氯丙嗪等抑製了藥酶係統
，導致其他藥物代謝緩慢
，血藥濃度升高
。因此
，對監測結果應通過多方麵的綜合考慮來解釋
，調整給藥方案
，並對調整方案的效果及時跟蹤總結
。
TDM不僅僅是為臨床提供簡單的檢測結果
，重要的是對檢測結果進行分析研究
，提出合理的解釋與建議
。更應該加強對患者的用藥教育
，提高患者用藥依從性
，促進用藥的安全
、有效
、經濟
、合理
。同時也密切了藥師與醫師的聯係
，使藥師更好地深入臨床發揮藥學服務的作用
，對提高臨床治療水平起到積極的促進作用
。