01

推薦意見1.1

對於危重症 、肥胖 、燒傷 、接受腎毒性藥物治療 ，以及腎功能受損的患者 ，建議進行萬古黴素TDM(強烈推薦 ，低質量證據) 。

備注 ：有腎毒性藥物包括氨基糖苷類 、兩性黴素B 、環孢黴素 、他克莫司 、鉑類化合物 、呱拉西林/他唑巴坦等。

推薦意見1.3

對於腎功能不穩定的患者 ，建議進行萬古黴素TDM治療(強烈推薦 ，專家意見)

備注 ：腎功能不穩定表現為腎功能變化 ，迅速改善或降低 。例如 ，血清肌酐在48h內增加0.3 mg/dL (26.5 μmol/L) 。

推薦意見2.1

對於65歲以上的老年患者 ，建議進行萬古黴素TDM治療(弱推薦 ，低質量證據) 。

備注 ：腎髒清除率通常隨年齡的增加而降低 ，老年患者在使用萬古黴素前應評估腎功能 。

推薦意見2.2

對於中度至重度心力衰竭 、高腎髒清除率 (ARC)或體重過輕的患者 ，建議進行萬古黴素TDM治療(弱推薦 ，極低質量證據) 。

備注 ：體重過輕是指體重指數(BMI)＜18.5 kg/m² ARC是指肌酐清除率＞130ml /min /1.73 m²燒傷 、蛛網膜下腔出血 、外傷 、外傷性腦損傷 、發熱性中性粒細胞減少症和敗血症的患者被認為有ARC風險 。

02

推薦意見3

建議監測穀濃度或24h血藥濃度-時間曲線下麵積(AUC24)(強烈建議 ，低質量證據) 。
備注:如果可行 ，可以通過貝葉斯方法或一階PK方程估計AUC24 。腎功能不穩定的患者不宜監測AUC24 ，待穀濃度降至10~20mg /L時再加藥是一種更為實用的方法 。

推薦意見4.1

建議成年患者的穩定穀濃度維持在10~15mg /L(強烈推薦，低質量證據) 。

推薦意見4.2

對於嚴重MRSA感染的成年患者 ，穩定的穀濃度應維持在10 ~ 20 mg/L(弱推薦 ，低質量證據) 。

備注:嚴重的MRSA感染是指腦膜炎 、骨髓炎 、菌血症 、感染性心內膜炎和醫療相關肺炎 ，在這些情況下 ，可能需要較高的穩定穀濃度 。值得注意的是 ，對於萬古黴素最低抑菌濃度(MIC) ＞1 mg/L的MRSA菌株 ，可以根據臨床判斷考慮替代藥物 。

推薦意見4.3

建議兒童患者或新生兒的穩定穀濃度維持在5~15mg /L(強烈推薦 ，低質量證據) 。

備注 ：可根據感染部位 、感染嚴重程度 、潛在病原體 、最低MIC等因素 ，在此範圍內選擇特定的靶穀濃度 。

推薦意見5

建議AUC24維持在400~650mg*h/L(強烈推薦 ，中等質量證據) 。

備注 ：考慮到萬古黴素MIC降低(2008~2018年間 ，萬古黴素MICs > 1mg /L的比例有所降低)和MIC報告的誤差範圍 ，尊龍凱時製定了關於AUC24的推薦意見 ，假設MIC = 1 mg/L 。在兒童患者中未發現關於目標AUC24的證據 。

03

推薦意見6.1

建議腎功能正常的患者在第3天(開始萬古黴素治療後48h)開始TDM(弱推薦 ，極低質量證據) 。

推薦意見6.2

建議腎功能受損患者在使用萬古黴素治療後72h後開始TDM(強烈推薦 ，中等質量證據)

何時再次進行萬古黴素TDM ？

推薦意見7.1

如果在首次TDM後調整了劑量 ，可在給藥4~5劑後再次進行萬古黴素TDM(強烈推薦 ，專家意見) 。

備注 ：腎功能受損的患者達到穩定狀態的時間可能更長 ，醫護人員應評估患者是否達到穩定狀態 。

推薦意見7.2

對於入住重症監護病房 、接受血管升壓藥物治療 、接受RRT治療 ，以及嚴重MRSA感染的患者 ，應至少每周複測TDM(強烈推薦 ，專家意見) 。

04

推薦意見8

建議使用PK工具進行萬古黴素個體化給藥(強烈推薦 ，低質量證據) 。
備注 ：藥代動力學工具可用於TDM的初始劑量設計和劑量調整 。經驗證的PK和群體PK模型可以幫助計算初始劑量 。